EMPADRONAMIENTO DE PERSONAS ADULTAS MAYORES AL CIAM DE PUEBLO LIBRE
Estimado(a) ciudadano(a) para mayor facilidad, se ha puesto a su disposición este formulario, que le permitirá la inscripción de PAM a CIAM de la Municipalidad de Pueblo Libre.
DATOS PERSONALES
EDUCACIÓN
VIVIENDA
AFILIACIÓN A SERVICIOS DEL ESTADO
TRABAJO Y OTRAS FUENTES DE INGRESO
SALUD
DISCAPACIDAD
VIOLENCIA FAMILIAR
INSCRIPCIÓN
HOGAR
CONTACTO
REGISTRO
Datos personales de la PAM
Principal
¿Donde nació?
¿Donde vive actualmente?
Evidencia
Autoidentificación étnica
Tipo documento de identidad
SELECCIONE
CARNÉ DE EXTRANJERIA
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
Número de documento de identidad
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Teléfono
Correo electrónico
Fecha de nacimiento
Edad
Número de hijos
Sexo
SELECCIONE
FEMENINO
MASCULINO
Estado civil
SELECCIONE
CASADO
CONVIVIENTE
DIVORCIADO
SEPARADO
SOLTERO
VIUDO
Departamento
SELECCIONE
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PROV.CONSTITUC.DEL CALLAO
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Provincia
SELECCIONE
Distrito
SELECCIONE
Departamento
SELECCIONE
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PROV.CONSTITUC.DEL CALLAO
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Provincia
SELECCIONE
Distrito
SELECCIONE
Dirección
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×
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Examinar
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N°
Nombre de archivo
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Solo esta permitido adjuntar un archivo
Foto de DNI por ambas caras y/o recibo de algún servicio u otra evidencia
(SUBIR ARCHIVO)
Autoidentificación étnica
SELECCIONE
AIMARA
ASHANIKA
BLANCO
MESTIZO
NATIVO O INDÍGENA DE LA AMAZONIA
NEGRO, MORENO, ZAMBO, MULATO/ PUEBLO AFROPERUANO
OTRO
QUECHUA
Especifique otra autoidentificación étnica
Datos relativos a la educación
¿Sabe leer y escribir?
SI
NO
Nivel de estudio
SELECCIONE
PRIMARIA COMPLETA
PRIMARIA INCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA INCOMPLETA
SIN INSTRUCCIÓN
SUPERIOR TÉCNICA COMPLETA
SUPERIOR TÉCNICA INCOMPLETA
SUPERIOR UNIV. COMPLETA
SUPERIOR UNIV. INCOMPLETA
En caso de tener estudio técnico o universitario, indicar la carrera o profesión
Datos relativos a la vivienda
¿Su vivienda es?
SELECCIONE
ALQUILADA
OTRA
PROPIA
Especifique otra caracteristica de su vivienda
Tipo de vivienda
SELECCIONE
CASA INDEPENDIENTE
CHOZA O CABAÑA
DEPARTAM. EN EDIFICIO
OTRO
VIVIENDA EN CASA DE VECINDAD (CALLEJÓN SOLAR O CORRALÓN)
VIVIENDA EN QUINTA
VIVIENDA IMPROVISADA
Especifique otro tipo de vivienda
Datos relativos a la afiliación
¿Se encuentra afiliado(a) a?
SELECCIONE
ESSALUD
ONP
OTRO
PENSION 65
PENSIÓN POLICIAL
SIS
SISFOH
Especifique otra afiliación
Datos relativos al trabajo y otras fuentes de ingreso
Trabajo
Otras fuentes de ingreso
¿Actualmente trabaja?
SI
NO
Tipo de ocupación
SELECCIONE
EMPLEADO
OBRERO
OTRO
TRABAJADOR DEL HOGAR
TRABAJADOR FAMILIAR
TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Especifique tipo de ocupación
Ingreso mensual aproximado
Otras fuentes de ingreso
SELECCIONE
AYUDA DE OTRA PERSONA
AYUDA DE UN FAMILIAR
NEGOCIO PROPIO
OTRO
PENSIÓN POR VIUDEZ O DIVORCIO
RECIBE PENSIÓN
RECIBE RENTA DE SU CASA O DE OTRA PROPIEDAD
TIENE AHORROS
Especifique otra fuente de ingreso
Ingreso mensual aproximado
Datos relativos a la salud
¿Sufre de algún problema de salud?
SI
NO
Mencionar el/los problema(s) que padece
Problema(s) de salud
Nombre
×
Ingresar problema(s) de salud
Problema de salud
Agregar
Problema de salud
Eliminar
¿Recibe algun tratamiento?
SI
NO
Especifique el tratamiento que recibe
Datos relativos a la discapacidad
¿Tiene dificultades?
Aspectos
A
B
C
D
Para ver
Para escuchar
Para caminar
Para recordar
Para cuidado propio
Para comunicarse
A=Ninguna dificultad B=Cierta dificultad C=Mucha dificultad D=No puedo del todo
Datos relativos a la violencia familiar
¿Ha sufrido o sufre algun tipo de maltrato?
SI
NO
Especifique el tipo de maltrato que recibió
Datos relativos a la inscripción
Motivo por el cual se quiere inscribir al CIAM
¿Que servicio espera recibir del CIAM?
Datos relativos al hogar
Mencione las personas que viven permanentemente con usted
Miembro(s)
Nombre completo
Tipo parentesco
×
Ingresar Miembros(s)
Nombre completo
Tipo parentesco
SELECCIONE
ESPOSA(O)
HERMANA(O)
HIJA(O)
NIETA(O)
OTROS NO PARIENTES
OTROS PARIENTES
PADRE/SUEGRO
YERNO/NUERA
Agregar
Nombre completo
Tipo parentesco
Eliminar
Datos personales del contacto
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Teléfono
Correo electrónico
Parentesco y/o vínculo
Datos relativos a la observación y declaración bajo juramento
Observaciones
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
(SIN ESTE DATO NO SE PUEDE REGISTRAR)
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